急性心肌梗塞疾病解析

　　急性心肌梗塞(acutemyocardialinfarction，AMI)是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。

　　诱发病因

　　冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。

　　1、冠状动脉完全闭塞：病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。

　　2、心排血量骤降：休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。

　　3、心肌需氧需血量猛增：重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。

　　急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。

　　心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。

　　临床表现

　　一、梗塞先兆：多数病人于发病前数日可有前驱症状，心电图检查，可显示ST段一时性抬高或降低，T波高大或明显倒置，此时应警惕病人近期内有发生心肌梗塞的可能。

　　二、症状：

　　1、疼痛：为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。

　　2、休克：20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降＜10。7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。

　　休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因素存在。

　　3、心律失常：约75－95％的病人伴有心律失常，多见于起病1－2周内，而以24小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见，室上性心律失常较少发生。前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗塞。

　　4、心力衰竭：梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。

　　5、全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周左右。

　　并发症状

　　1、心律失常。既是急性心肌梗死的主要表现之一，也是最重要的合并症之一，见于75%～95%的病人，以发病24小时内最为多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性过早搏动，如室性过早搏动频发(每分钟5次以上)，成对出现或连续出现2个以上，多源性早搏形态不一样，或常在前一早搏的易损期时(R在T波上)，常为心室颤动的先兆，应当高度重视。

　　2、泵衰竭。急性心肌梗死引起的心脏泵血功能减退称为泵衰竭，临床表现为左心衰竭和心源性休克，发生率分别为32%～48%和15%～20%；严重者两种情况可同时出现，泵衰竭病人急性心肌梗死面积常超过左心室总面积的40%，多发生于广泛前壁梗死。

　　3、心脏破裂。是急性心肌梗死的致命性合并症。发生率约4%～23%，多在梗死后一周内出现，老年人和有高血压的人发生机会较多。心脏破裂多为游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包填塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，病人能存活数月。

　　4、栓塞。其发生率约1%～6%，见于起病后l～2周，常见的血栓有两处：一是发生在左心室心肌坏死处，叫做附壁血栓，这种血栓脱落后进入血液循环，可引起脑、脾、肾或四肢等动脉栓塞。另一个易形成血栓的部位为下肢静脉，与绝对卧床、心功能减退有关，一旦脱落，随静脉血流到肺，可引起肺栓塞，严重时可致猝死。

　　5、心室膨胀瘤。又称室壁瘤，这里的“瘤”字不是说长了一个瘤子，而是向外鼓出一块来，主要见于左心室，发生率5%～20%。其形成是由于心肌坏死以后形成瘢痕，瘢痕组织薄弱，在心内压力作用下容易鼓出来，形成室壁瘤。瘤内容易形成血栓，脱落后造成器官栓塞。室壁瘤可行手术切除。

　　6、心肌梗死后综合征。发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、肺炎或胸膜炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应所致。

　　7、肩手综合征。主要表现为左侧肩臂强直，活动受限并疼痛可能是心肌梗死后肩、臂不活动所致，发生于起病后数周，可持续数日至数周，此症并不多见。

　　并发症是急性心肌梗死死亡的主要原因，应积极防治。并发症是急性心肌梗死死亡的主要原因，应积极防治。

　　急救措施

　　1、急性心肌梗塞发作时，应让病人绝对卧床休息。就地抢救，松解领口，室内保持安静和空气流通，不可搀扶病人走动或乱加搬动以免加重病情。有条件可立即吸氧。

　　2、含服硝酸甘油片0.3—0.6毫克或用消心痛/冠心苏合丸一粒、速效救心丸10粒含服等，有条件可肌注杜冷丁50—100毫克，以缓解疼痛，同时立即呼叫急救中心。

　　3、如病人发生休克，应把病人头放低，足稍抬高，以增加头部血流。烦躁不安时可服用安定等镇静止痛药。暂不给吃食物，少饮水，要保暖。

　　4、如病人突然意识丧失、脉搏消失，应立即进行人工呼吸和胸外按压，等病情好转稳定后，安全转送到医院救治。