附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______
| 学生本人基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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| 身份证号 码 |
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政治面貌 |
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入学前户 口 |
□城镇 □农村 |
| 家 庭人口数 |
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毕业学校 |
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个人特长 |
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| 孤 残 |
□是□否 |
单 亲 |
□是□否 |
烈士或优抚对象子女 |
□是□否 |
| 家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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| 邮政编码 |
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联系电话 |
（区号）－ |
| 家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
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| 影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入____（元）。学生本学年已获资助情况____________。
家庭遭受自然灾害情况：_______。家庭遭受突发意外事件：________。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______。
家庭成员失业情况：_________。家庭欠债情况：______。
其他情况：_____________________________。 |
| 签章 |
学生本人 |
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学生家长或监护人 |
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签字： 单位名称：（加盖公章）___年___月___日 |
| 民政部门信息 |
详细通讯地址 |
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| 邮政编码 |
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联系电话 |
（区号）－ |
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
下载： 高等学校学生及其家庭情况调查表.doc
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