学校：

专业：

性别：

民族：

出生日期：

学号：

身份证号码：

出生地：              省                 市（县）            村

家庭住址：

邮政编码：

曾受何团体（或个人）资助及金额：

何时领过何种困难补助及金额：

家庭成员状况：

与本人关系

职业

工作单位

年均收入

入学成绩：

科       目

成      绩

家庭经济状况：

申请人签名：

                                                     年    月    日

学校意见：

校长签名：

（加盖学校公章）   

年   月   日

县教育局审核意见：

           县教育局公章：

                                                    年    月    日